ชื่อ-นามสกลุ :

ที่อยู่ :

เลขประจำตัวประชาชน : อายุ : ปี

โทรศัพท์ :

อีเมล์ :

มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน : เที่ยว

เนื่องจาก :

จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน : คน

ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ

โอ่ง/ตุ่ม จำนวน ใบ

ถังน้ำ/แท็งค์น้ำ จำนวน ใบ

อื่นๆ (ระบุ) จำนวน ใบ

     โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด